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2018年8月13日 星期一

看中醫為何要吃水藥?從醫、病雙方的角度切入

作者:黃于家




門診中常被問到,什麼時候要吃水藥(燉煮中藥材後產生的湯劑)?什麼時候吃健保有給付的藥粉(科學中藥)就好?

此篇文章,用醫、病雙方的觀點,探討為什麼我認為看中醫該吃水藥,以及為什麼我認為單用健保 35 塊中藥粉治病會對中醫帶來毀滅性的傷害(附註:從 2020/03/01 起,健保中藥給付由一天 35 元調升至 37 元)。


醫師得要顏回上身?


水藥不在健保給付範圍內,得要自費,這一點很不符合近年來整個台灣社會,特別是醫療業被期待的「做功德」這種聖人等級標準。

醫護人員就該視病猶親,但是患者卻可以把自己當作消費者來要求「服務」,醫療便宜是應該,健保就該要全包,但是品質卻不能夠因此打折。

醫師絕對不能談自費,談錢就是沒有醫德,好像醫師就得顏回上身,「簞食瓢飲,窮居陋巷,不改其樂」。

這種社會風氣讓我想到羅振宇所說的:

「你拿理想主義去忽悠別人,然後自己掙錢。」


健保只提供基本款醫療


事實上,你負擔的健保費,本來就只能提供基本款醫療(一天 35 塊的中藥粉以及不能要求太高的看診品質),其他的本來就該由患者自行負擔。

請問,你去吃飯,會質問餐廳老闆為什麼單點升級成套餐之後,價錢變貴嗎?


你吃的科學中藥是怎麼來的?


由於科學中藥的製作方法等同於把水藥噴於賦形劑(澱粉或植物纖維)後再烘乾打粉,為了要能成功打粉,賦形劑加入的量絕不可能少,此舉必然會導致濃度的稀釋。

水藥濃度最少是科中的 5 - 10 倍,關於藥粉與水藥的換算請見這裡這裡

臨床上,我除了少數情況諸如感冒,都開水藥,就是因為水藥的療效遠高於科中。

由於健保中藥一天只給付 35 塊台幣,如此一來一天大約只能開 15g 科學中藥,而這樣的劑量轉換成水藥,只能說是微乎其微。

就算患者願意自掏腰包,吞下大劑量的科學中藥,效果也不會等同於服用換算等量的水藥,因為依據上述所提到的科學中藥製作方式,在烘乾、打粉的過程當中,中藥的藥性可能就會改變,賦形劑的加入又更是另一個變動因素,使藥物在體內的吸收和作用產生變化...

關於健保中藥,詳情請見你以為健保能給你什麼中藥?


35 塊的藥粉你期待它能...


台灣醫院內的中醫科大多只能開科學中藥,不能開水藥,而且廠商還會是當年競標價最便宜的那個…

我曾經過那樣的日子好些年,那時候因為手上的武器只有科學中藥,一個治療往往沒辦法看出明顯效果,尤其在中藥強調治本的特點上,卻只能開一些很淡的藥。

而且依照健保規定,一天藥錢不能超過 35 塊,依照常態一天三包藥的情況來看,也就是一包藥只能是 11 塊,所以就是開濃度很淡的藥,然後劑量還不夠….


對中醫療效的要求並不低,但是用美工刀要怎麼砍樹?


常聽到患者說自己看西醫看了一年多狀況也沒多大改善,雖然心裡覺得不滿,但還是會回去乖乖等兩個小時,然後看診五分鐘,但是我臨床觀察,如果是看中醫,回診第三次還沒動靜,病人就要跳腳了!

在這麼重視中醫療效的情況之下,只用一個淡淡的藥粉,我想是有種用小刀砍大樹的味道在。


只能加不能減的科學中藥


況且科學中藥是買來現成的東西,沒辦法調整處方比例,諸如珍珠奶茶就只賣半糖少冰,想喝全糖全冰的往上加就可以了,但是想喝微糖去冰、想要奶精改鮮奶的,或者根本不要珍珠的,該怎麼辦?

只能加不能減是科中的問題,但就算可以加,又加了更多賦形劑進去,整體濃度又更淡…


藥材價格漲,科學中藥該如何維持價格競爭力?


同一種中藥因為等級的關係,價錢也因此有很大的差異,如同高級牛排和夜市牛排都是牛排,但是價錢卻差很多。

在藥材大漲的情況下,科學中藥為了維持售價的競爭力,在不調高太多售價的前提下,要如何維持利潤?會不會得多進一些夜市牛排?


真的是處方錯誤?還是藥的濃度不夠、品項不對?或者調劑出錯?


科學中藥是跟藥廠買來的現成品,醫師根本沒辦法控制其中的品項(高級牛排還是夜市牛排?還是根本沒有任何牛排?,手上開出去的藥跟病人吃到嘴裡的到底一不一樣都不能確定。

當治療效果沒有出來,就會讓醫師開始質疑是不是自己治療方向錯誤而更換處方,但事實上很可能只是因為藥的濃度不夠或是進貨的藥廠科學中藥其中的品項根本不對。

擔心科學中藥不夠力,又因為醫師自己對病情的掌控度不高,用堆疊處方、亂槍打鳥的方式,一個病人處方簽上疊了四、五個藥方,不放心又得再加上幾個單位藥(一個中藥方是由多種單位藥組成)。

試想想,配藥的人員,為了調劑此處方須拿出幾罐科學中藥?拿出來之後還得再一一秤重來提撥劑量,試想若真要精確完成這些程序,一張處方簽得要花多少時間?但一般醫院主任級門診卻可能一診動輒上百人...所以患者真正拿到手的藥到底會是什麼?

在這種多變因(不確定買來的現成中藥粉品項正確與否、低濃度、短時間精確調劑大量處方的困難)的情況之下,要怎麼樣從病人服藥反應來學習並提升臨床能力?

當醫師根本摸不清為什麼治療沒有效,一急之下,開的處方就更亂,如此一來更不知道該從哪裡檢討起,這種碰碰運氣的處方,對醫病彼此都是折磨,單看彼此誰先放棄。


所學丟兩旁,能治標就偷笑了


治病求本到這時候只能算是遙不可及的夢,只好先丟些治標的藥讓效果出來,這樣才能撫慰患者和醫師雙方的心…

這對醫師本身醫術的進步會是很大的障礙,因為手上做的跟所學的越走越遠,治標的藥不是沒有效,只是那本來就不是中醫的特色和專長,如同一個黃種人,硬要裝成白種人,也只是變成四不像…

因為療效沒有出來,講話就小聲,也不被病人信服,醫師臨床的經驗也沒辦法隨時間累積,方越疊越多、越開越亂,然後醫師自己都對中醫沒信心,因為不知道自己在幹嗎?只能希望頭髮快點變白,這樣看起來比較有「老中醫」的權威感...

為了生存,只好把所學丟棄,跟自學中醫的老百姓一起去惡補什麼特效穴、特效方,臨床功力就只能停留在一個很粗淺的程度上。

這是一個對中醫造成毀滅性傷害的惡性循環,而這跟只能用健保給付的一天 35 塊科學中藥治病密切相關。


開水藥逼迫醫師全盤了解處方


開水藥會逼得醫師沒辦法像只開科中時便宜行事地堆疊處方請見「疊方為什麼不好?)。

首先,中藥材是很貴的,而這個價錢是由病人負擔的,疊方會導致藥材種類多達數十甚至上百種,所以要開水藥,疊方這種按病人症狀堆疊處方的模式完全不可行。

如此一來,醫師有很大壓力需要對每個方的通盤了解才能出手,一方面因為藥很貴,一定要有效果不然病人跳腳,另一方面如果藥單太長也會增加抓藥的錯誤機會,如此一來,處方只能精簡再精簡。


精簡處方,臨床能力才可能提升


一個精簡的處方,再加上劑量夠,病人吃藥後的反應才能夠拆解(或者該說病人吃藥才會有反應),這樣治療才有被改良的可能,醫術才可能進步,也才更有能力去幫助病人,中醫才能被人所信服。

而不是在一團迷霧中,分不清楚到底是處方不對?進的藥粉品牌不對?還是劑量不夠?或者是疊了一堆方,根本不知道哪個方有效,所以每個都不敢刪,結果只能越疊越多。

況且,複雜的「疊疊樂」科學中藥 35 元處方,在藥局需短時間內處理大量調劑的情況下,患者拿到的藥到底會是什麼?這一點更是羅生門...

這種「試誤」,不會有撥雲見日的一天,不如即早放棄。


節省病人治療時間


由於水藥的濃度夠,所以處方不論開對或開錯,病人都能馬上感覺的到,依據我的經驗,吃了一周的水藥但是毫無任何變化的情況,是稀少中的稀少。

科學中藥的問題在於濃度太淡,就算開錯,也需要好些時間藥物劑量累積到一定濃度病人才會有負反應,徒增走錯路的時間。

至於是不是在負反應出現之前,單靠把脈就能判斷方向錯了,這樣的期待有些不切實際,原因請見你是來看病,還是來算命 ? - 談把脈

我知道你可能會說前面講那麼多都在講只用健保給付的 35 塊科學中藥治病,醫師臨床能力沒辦法有效增長,但是那與病人何干?

當然很有事,因為當醫師能力差,最遭殃的絕對會是病人,因為你會吞下他開出來的藥...

而且,還有很多身體不適,是西醫無法解決的,所以你也不太可能就只吃西藥...


水藥要吃多久才會有效果?


治療成果方面,在開立水藥的情況下,我期待病人在服藥第一周就能感覺到身體的變化,實例請見「黃于家醫師的中藥經方一周,舌頭和身體能有多少改變?」。

有時候可能會因為我個人思考上的誤區沒辦法達成此目標,但大多數情況下,在前一次看診時叮囑病人觀察的不適,在下一次看診時都會有一定程度的改善。

此外,我每周都會詳細追蹤病人各項不適的進步情況,以明確化治療的進度,如果看的是是皮膚病,會每周拍照紀錄進步情況;如果不是皮膚病,也會紀錄每周的舌頭照片以觀察變化。

實例分享請見這裡。

我不喜歡浪費別人的時間和金錢,如果水藥治療到第三周,上述不論身體、舌頭、皮膚還沒有任何進展,我會主動跟病人討論是否該直接結束治療,另找適合的醫師。

看中醫看到天荒地老還看不出效果,花了大把銀子還很困擾不敢問到底還要看多久,這樣的情況並不會在我的門診發生。

我是以上面這樣的標準來要求自己的,各位也可以依此來評估你付出的水藥錢究竟有沒有這個價值?

這篇文章的目的在於跟大家分享我的想法 - 用比較高品質的藥讓效果更快出來,縮短病人痛苦時間,醫師也能從精簡的處方增加臨床經驗,往後才更有能力去幫助病人,中醫的質量才能因此提升。

但我沒辦法杜絕不很認真的醫師用我的想法搭順風車,但只是藉此跟病人多收錢,對自己給病人的療效要求卻還是所謂的「中醫就是要慢慢看、慢慢調」...

患者可以考慮用我上面提及的治療時間評估您目前正在進行的。


重金屬、農藥殘留、傷肝、傷腎?


是的,我知道你要說水藥當中重金屬和農藥殘留的問題,關於中藥查驗機制我都幫你找好了,請見這裡

關於吃中藥會不會害病人洗腎?我恰巧也有一個案例,比對患者中醫治療前、後的腎功能差異,請見「不是說吃中藥會洗腎?中醫經方 7 周,第二期慢性腎臟病 G2A3 卻能變正常!腎臟科醫師怎麼看?」。

中醫治療前後肝、腎功能比對的實例,請見「聽說吃中藥會傷肝腎?中醫經方 4 個月,不只肝腎功能皆改善,連血糖藥、血脂藥、安眠藥也同步擺脫」。

肝硬化以及肝炎患者,經中醫治療後的肝指數變化,請見這裡


我也曾這樣走過,而我希望中醫好


我曾經也在醫院過了好幾年單純開健保 35 塊科學中藥粉幫病人治病的日子,就是因為這樣,我才清楚了解那種拿美工刀打仗的無奈,也能明白看出這樣的開藥模式對中醫的發展絕對不會是全然正面的。

是的,我知道科學中藥比較便宜,可是你來看病,重點到底是要便宜還是要病好起來呢?可能你兩個都想要,可惜又要馬兒好又要馬兒不吃草,本來就充滿了矛盾。

此篇文章僅以「希望中醫好」的初衷,跟中醫同道發出警語,也希望病人能夠理解為何我要用水藥治病。


後續迴響之患者反饋


近日我此篇文章「看中醫為何要吃水藥?從醫、病雙方的角度切入」引起了一些迴響。

門診一位患者看了以後告訴我,她先前也看過好長一段時間中醫,當時一直覺得病情沒有太大的進展,也覺得在台灣看病就該是一、兩百塊的事情,如果醫師說還要另外花錢吃水藥,她會覺得醫師就只是想賺她錢。

這次回診(第三次看診),她把現在治療的進度和先前只吃科學中藥的情況相比,發現完全無法相提並論,因為現在的進步速度與程度都比先前在別的醫師那裡只吃科中好的太多了。

看診前,患者有非常嚴重的睡眠問題,伴盜汗,每天都很口渴,體型偏瘦,一天得最少喝 3500 ml (飲料還沒算入)還是覺得非常渴,臉頰、嘴唇、手心都有燒灼感,眼睛脹到已經看過眼科,但無論怎麼滴眼藥水、怎麼用蒸氣眼罩還是覺得眼球快爆出來,情緒緊繃,已經試過很多種方法,但還是無法放鬆。

在她第一周回診時,喝水量就減到只剩原來的一半,也開始比較能真的入睡,整個人也看起來平靜許多,患者說這是她先前不論怎麼運動或打坐都達不到的平和狀態,身體的燒灼感和眼脹感也大幅度減輕,臉出油狀況也有改善。

患者提到有朋友也在看中醫,但朋友則是以「年」為計算單位來估量中醫的治療時間…

中醫只要處方對、劑量夠,真的一點都不慢。

醫師也需要吃飯、付房貸,看診的確需要有收入,不能只是「做功德」,但醫病的關係絕不只是單純的金錢交易。

錢買的到很多東西,但錢買不到一個醫師極盡全力、想幫患者解決困擾的熱忱,醫師要你吃水藥真的不是單純就只想賺你錢...

如果醫師只是抱著想賺你錢的心態面對病人,那患者一直好不了,醫師不是才能一直賺嗎?

很暖心,我的患者不只願意相信我,還願意給我她真實的回饋,我覺得非常感謝也非常幸運。