今年，是我離開工作了五年的醫院，走進基層診間，同時開始寫部落格的第十年。
這十年，我持續專注於慢性皮膚病，如異位性皮膚炎、乾癬、慢性濕疹、慢性蕁麻疹、類固醇戒斷。
十年前剛坐上這張診桌時，我是一頭黑髮，現在則轉為灰白。
很多人會把白髮和老化聯想在一起，但對我而言，這十年的改變，不只是年紀增長。
十年前剛坐上這張診桌時，我是一頭黑髮，現在則轉為灰白。
很多人會把白髮和老化聯想在一起，但對我而言，這十年的改變，不只是年紀增長。
而是我終於不再那麼需要藉由嚴肅的外表、緊繃的神情、筆挺的醫師服，甚至銳利的言詞，向世界證明我值得被信任。
十年前的我
十年前的我很在意別人眼中的我是不是足夠專業，也常常為了「中醫到底有沒有效」和外界爭辯。
那時候的我，很想拿出證據，證明中醫確實可以為慢性皮膚病患者帶來改變。
我甚至害怕患者覺得我看起來不夠權威，所以診間裡的我總是比較嚴肅，也很少讓患者看見醫療以外的自己。
現在回頭看，早期有些文章寫得是有點尖銳，但我想，那也是我的成長痕跡。
當時的我很不喜歡「好像、可能、也許有比較好」這樣模糊的答案。
我想知道到底有沒有變好？有沒有什麼東西可以讓我客觀證實有效而不是只靠患者的感覺？
所以我開始大量留下皮膚治療前後的照片，也會看血液檢查、舌象在不同時間點的變化。
十年前的我，很想拿出證據。
一部分是在證明中醫，一部分，也在證明自己是可以被患者信任的。
十年後的今天，我對證據的要求沒有降低，反而比以前更高。
只是，我不再那麼急著說服所有人了。
當一個被慢性皮膚問題折磨許久的患者坐在我面前，我現在更常想到的，也早已不只是這次和上次相比，皮膚改善了多少？
我甚至害怕患者覺得我看起來不夠權威，所以診間裡的我總是比較嚴肅，也很少讓患者看見醫療以外的自己。
現在回頭看，早期有些文章寫得是有點尖銳，但我想，那也是我的成長痕跡。
當時的我很不喜歡「好像、可能、也許有比較好」這樣模糊的答案。
我想知道到底有沒有變好？有沒有什麼東西可以讓我客觀證實有效而不是只靠患者的感覺？
所以我開始大量留下皮膚治療前後的照片，也會看血液檢查、舌象在不同時間點的變化。
十年前的我，很想拿出證據。
一部分是在證明中醫，一部分，也在證明自己是可以被患者信任的。
十年後的今天，我對證據的要求沒有降低，反而比以前更高。
只是，我不再那麼急著說服所有人了。
當一個被慢性皮膚問題折磨許久的患者坐在我面前，我現在更常想到的，也早已不只是這次和上次相比，皮膚改善了多少？
我更想知道，這個患者最後能不能過回他想要的生活？以及，治療結束之後呢？
看診前我的準備
這十年來，我有一個始終沒有改變的習慣。
看診日之前，我一定會把患者的病歷重新看過一次，包括上一次的皮膚、舌頭照片。
看診日之前，我一定會把患者的病歷重新看過一次，包括上一次的皮膚、舌頭照片。
之前用過什麼處方、當時是在處理什麼問題，我也會重新想過。
如果這次回診改善得不錯，下一步要怎麼走？如果效果不如預期，有哪些地方需要再重新思考？
我習慣在紙上用黑筆寫下每一位患者的名字，完成該位患者的看診前準備後，我就會用紅筆把他的名字劃掉。
看過患者幾次，我就寫過他的名字幾次。
某種程度上，我是在患者走進診間之前，就先把「下一次的看診」在自己的腦中走過一遍。
這其實不是我最近才有的習慣。
早在 2017 年的 〈黃于家醫師的門診特色〉 裡，我就已經寫過：「看診前我都會先再次看過、想過病人的資料。」
幾年後，在 〈家中醫診所，開業三年有感〉 裡，我又再次談到，看診真正消耗的時間與心力，往往並不只發生在患者坐在診間裡的那半個小時。
患者坐在診間時，也可能會注意到，我的右手邊會放著那本寫滿該日患者名單的小本子，而我不時會瞄一眼以掌握當天的看診節奏，也提醒自己不要遺漏這一次想進一步觀察的問題。
某種程度上，我是在患者走進診間之前，就先把「下一次的看診」在自己的腦中走過一遍。
這其實不是我最近才有的習慣。
早在 2017 年的 〈黃于家醫師的門診特色〉 裡，我就已經寫過：「看診前我都會先再次看過、想過病人的資料。」
幾年後，在 〈家中醫診所，開業三年有感〉 裡，我又再次談到，看診真正消耗的時間與心力，往往並不只發生在患者坐在診間裡的那半個小時。
患者坐在診間時，也可能會注意到，我的右手邊會放著那本寫滿該日患者名單的小本子，而我不時會瞄一眼以掌握當天的看診節奏，也提醒自己不要遺漏這一次想進一步觀察的問題。
我偶爾也會問自己：有必要把自己弄得這麼累嗎？但每一次，我依然選擇這麼做。
因為我希望自己能永遠說清楚，為什麼這一次處方要做這個調整？患者哪些地方有變化？又有哪些地方還需要繼續觀察？
每一次處方的改變，我都不要是「憑感覺試試看」，而是站在前一次治療留下的資訊上，讓這次的處方更加精準對焦，這是我對自己的要求。
十年的經驗，重點不在於累積了多少治療前後的照片，而是承接過無數次「這一次是否會有效」的不確定與壓力，然後依然一次又一次地準備、觀察與修正。
然而準備得再充分，也不代表每一次治療都會照預期發展。
十年真正教會我的，不是找到一個正確答案、消除所有不確定，而是在不確定裡，仍然冷靜地做出當下最好的決定。
更何況，十年前走進診間的慢性皮膚病患者，和今天已經很不一樣。
早期，我最常聽到的問題可能是：「類固醇擦了會好，可是一停又復發，接下來怎麼辦？」
後來，我開始遇到因為停止使用類固醇後出現明顯皮膚變化，而前來尋求協助的患者。
我第一次真正接觸「類固醇戒斷」這個概念，甚至還是患者帶著自己的經歷走進診間，讓我開始認真面對這個問題。
那時候的我，也不是一開始就知道答案，2018 年，我曾把當時的困惑直接寫成 〈有能力的中醫師就不該要病人求診西醫？異位性皮膚炎疑似類固醇戒斷－我的掙扎〉。
現在回頭看，我很珍惜當年的那些疑問，也很感謝那位患者。
因為臨床真正困難的，往往不是給出一套標準答案，而是在答案還不清楚的時候，仍然必須判斷下一步該怎麼走。
兩年後，我又寫下 〈類固醇戒斷，你不必孤軍奮戰：中醫經方 3 周及兩個月後的進展〉。
所以我一直提醒自己一件事。
我也從來不希望把自己關在只有中醫的世界裡。
這些年，我曾受邀在許多皮膚科醫師面前分享異位性皮膚炎的中醫臨床經驗，同一時間，我也持續閱讀新的異位性皮膚炎專書、研究與不同治療方式的進展。
因為如果不知道現代皮膚科正在發生什麼事情，我其實很難真正理解，坐在我面前的這個患者究竟已經走過哪些路。
而隨著這些新治療出現，我也不斷問自己，當患者的治療選擇愈來愈多，中醫的位置在哪裡？我還能為這些患者提供什麼不同的價值？
答案絕不能只是「因為我是中醫師，所以中醫比較好」，而必須回到患者長遠的健康與利益。
在臨床上，我也一直習慣把皮膚和睡眠、腸胃、情緒、過敏等全身狀況放在一起看，而不是只盯著皮膚表面的變化。
所以現在的我，早已不滿足於：「皮膚有沒有變好？」我還想知道：
十年前，我很關注治療前後的皮膚比對。
十年後，我依然在意，只是我更常多問一句：「停藥之後呢？」
近年有一個變化讓我覺得很有意思。
隨著生物製劑與 JAK 小分子藥物累積愈來愈多臨床經驗，研究開始不只問：「治療期間有效嗎？」也開始進一步觀察：「停止治療之後，原本的改善能維持多久？」
研究也開始觀察銳虎 Upadacitinib 停止治療後，原本改善的皮膚與搔癢會如何變化，我曾把這項研究整理成一篇文章。
一項日本研究則觀察停用杜避炎後的狀況，我也做過整理。
我看到這些研究時，有一種熟悉感，因為治療停止之後，皮膚的改善能否維持，也是我這幾年持續關注的議題。
而停止中藥治療後的追蹤，也是我這幾年持續在做的事。
十年前的我會問：「我要怎麼知道這個患者是真的變好了？」，十年後的我，更常問：「治療結束後，患者還好嗎？」
這大概是這十年來，我對「什麼才算好的療效證據」最大的改變，不是不再重視治療前後的照片，而是我希望，療效不只要能看得見，也要經得起時間。
我在診間裡，會提醒患者治療總有結束的一天，我的角色也會慢慢淡出。
我並不希望治療最後帶給患者的，是對醫師更多的依賴。
我更希望的是，患者能長出能力，自主維護皮膚健康。
十年前，我努力建立外在的權威感。
那時候我需要醫師服，需要嚴肅，需要大量證據，也很需要讓別人知道我是認真的、中醫是有效的、我是值得被信任的。
十年後，我的頭髮白了，也多了一點從容。
我並不是不在意自己的形象是否專業，也沒有比較不重視證據。
只是那些已經內化成我的一部分，我不再需要時時證明自己。
我也開始願意讓患者看見醫師服以外的我，我的白髮、閱讀、生活，以及診間之外對事情的觀察。
我也許不像很多人刻板印象中的中醫師，但這十年，我一直非常認真地做中醫臨床。
這包括這十年不曾鬆懈的看診前準備、長期留下的皮膚與舌象紀錄、一次次總結歸納臨床經驗、持續閱讀新的研究，以及追蹤患者停止治療後的狀況。
我沒有一張十年前就畫好的地圖，很多答案，是一個病人、一個病人、一次治療、一次修正，慢慢走出來的。
十年前，我很在意如何證明中醫有效，十年後，我更在意的是患者後來過得好不好。
這是我的十年，也是我的無路之路。
更何況，十年前走進診間的慢性皮膚病患者，和今天已經很不一樣。
當現代治療不斷更新，中醫的位置在哪裡？
早期，我最常聽到的問題可能是：「類固醇擦了會好，可是一停又復發，接下來怎麼辦？」
後來，我開始遇到因為停止使用類固醇後出現明顯皮膚變化，而前來尋求協助的患者。
我第一次真正接觸「類固醇戒斷」這個概念，甚至還是患者帶著自己的經歷走進診間，讓我開始認真面對這個問題。
那時候的我，也不是一開始就知道答案，2018 年，我曾把當時的困惑直接寫成 〈有能力的中醫師就不該要病人求診西醫？異位性皮膚炎疑似類固醇戒斷－我的掙扎〉。
現在回頭看，我很珍惜當年的那些疑問，也很感謝那位患者。
因為臨床真正困難的，往往不是給出一套標準答案，而是在答案還不清楚的時候，仍然必須判斷下一步該怎麼走。
兩年後，我又寫下 〈類固醇戒斷，你不必孤軍奮戰：中醫經方 3 周及兩個月後的進展〉。
從一開始接觸類固醇戒斷「我的掙扎」，到後來實際陪著患者走過類固醇戒斷，我對這個問題的理解，也在實際陪伴患者、閱讀資料與一次次修正中更加鞏固。
而使用這些最新藥物的患者也進入了我的診間，來到我面前的患者，也更多了一段新的治療歷史。
不能拿十年前的答案，回答今天的患者
我也從來不希望把自己關在只有中醫的世界裡。
這些年，我曾受邀在許多皮膚科醫師面前分享異位性皮膚炎的中醫臨床經驗，同一時間，我也持續閱讀新的異位性皮膚炎專書、研究與不同治療方式的進展。
因為如果不知道現代皮膚科正在發生什麼事情，我其實很難真正理解，坐在我面前的這個患者究竟已經走過哪些路。
而隨著這些新治療出現，我也不斷問自己，當患者的治療選擇愈來愈多，中醫的位置在哪裡？我還能為這些患者提供什麼不同的價值？
皮膚變好了，就叫治好了嗎？
這十年，我對「治好了」的定義也慢慢改變。
慢性皮膚病影響的，從來不只是外觀好不好看。
慢性皮膚病影響的，從來不只是外觀好不好看。
患者可能因為搔癢而無法睡覺，也可能因此無法正常上學、不敢穿短袖短褲；有的開始避免社交，有的患者則是每天的注意力，都被「今天皮膚是不是又惡化了」這件事佔據。
對兒童患者而言，疾病影響的也不只是孩子本身，父母的睡眠、整個家庭的情緒，甚至親子互動，都可能一起受到牽動。
這些年閱讀愈來愈多現代研究，我也看見異位性皮膚炎、乾癬、慢性蕁麻疹與睡眠、心理、過敏疾病及其他共病之間，存在許多值得注意的關聯。
我後來也把這些資料整理成 〈慢性皮膚病從不只有皮膚出問題：異位性皮膚炎、乾癬、慢性蕁麻疹、痤瘡及其共病之研究〉。
我後來也把這些資料整理成 〈慢性皮膚病從不只有皮膚出問題：異位性皮膚炎、乾癬、慢性蕁麻疹、痤瘡及其共病之研究〉。
所以現在的我，早已不滿足於：「皮膚有沒有變好？」我還想知道：
患者睡得好不好？能不能正常上學、工作？疾病是不是仍然佔據每天大量的注意力？是不是還一直害怕下一次發作？可以重新開始過自己原來想過的生活了嗎？
停藥之後呢？
十年前，我很關注治療前後的皮膚比對。
十年後，我依然在意，只是我更常多問一句：「停藥之後呢？」
近年有一個變化讓我覺得很有意思。
隨著生物製劑與 JAK 小分子藥物累積愈來愈多臨床經驗，研究開始不只問：「治療期間有效嗎？」也開始進一步觀察：「停止治療之後，原本的改善能維持多久？」
研究也開始觀察銳虎 Upadacitinib 停止治療後，原本改善的皮膚與搔癢會如何變化，我曾把這項研究整理成一篇文章。
一項日本研究則觀察停用杜避炎後的狀況，我也做過整理。
我看到這些研究時，有一種熟悉感，因為治療停止之後，皮膚的改善能否維持，也是我這幾年持續關注的議題。
這並不是要比較哪一種治療比較好，停藥之後能不能維持，是每一種治療都該回答的問題，中醫也不例外。
我看的，不是治療時最好看的那一張照片，我更在意的是，治療停止以後，患者能不能仍然維持一個相對穩定、可以生活的狀態？
我看的，不是治療時最好看的那一張照片，我更在意的是，治療停止以後，患者能不能仍然維持一個相對穩定、可以生活的狀態？
而停止中藥治療後的追蹤，也是我這幾年持續在做的事。
十年前的我會問：「我要怎麼知道這個患者是真的變好了？」，十年後的我，更常問：「治療結束後，患者還好嗎？」
這大概是這十年來，我對「什麼才算好的療效證據」最大的改變，不是不再重視治療前後的照片，而是我希望，療效不只要能看得見，也要經得起時間。
讓醫師的角色慢慢淡出
我在診間裡，會提醒患者治療總有結束的一天，我的角色也會慢慢淡出。
我並不希望治療最後帶給患者的，是對醫師更多的依賴。
我更希望的是，患者能長出能力，自主維護皮膚健康。
不必再每天提心吊膽地觀察皮膚，不必因為一點變化就立刻害怕一切又會重來，也不必忙著尋找下一個能夠救自己的療法。
當一個人的注意力，終於可以慢慢從疾病移回到自己的工作、學業、家庭、興趣與生活，我想，那才更接近我追求的治療目標。
十年前、十年後
十年前，我努力建立外在的權威感。
那時候我需要醫師服，需要嚴肅，需要大量證據，也很需要讓別人知道我是認真的、中醫是有效的、我是值得被信任的。
十年後，我的頭髮白了，也多了一點從容。
我並不是不在意自己的形象是否專業，也沒有比較不重視證據。
只是那些已經內化成我的一部分，我不再需要時時證明自己。
我也開始願意讓患者看見醫師服以外的我，我的白髮、閱讀、生活，以及診間之外對事情的觀察。
我也許不像很多人刻板印象中的中醫師，但這十年，我一直非常認真地做中醫臨床。
這包括這十年不曾鬆懈的看診前準備、長期留下的皮膚與舌象紀錄、一次次總結歸納臨床經驗、持續閱讀新的研究，以及追蹤患者停止治療後的狀況。
我沒有一張十年前就畫好的地圖，很多答案，是一個病人、一個病人、一次治療、一次修正，慢慢走出來的。
十年前，我很在意如何證明中醫有效，十年後，我更在意的是患者後來過得好不好。
這是我的十年，也是我的無路之路。
